Artigo 10.º – Processo individual do utente

1 - As unidades e equipas devem organizar o processo individual em suporte informático ou em papel que inclui, designadamente:
a) Identificação do utente;
b) Data de admissão;
c) Identificação e contacto do médico assistente da unidade ou do ambulatório;
d) Identificação e contacto do “Gestor de Caso” da unidade ou da equipa;
e) Identificação e contactos dos familiares, cuidadores informais e representante legal quando exista;
f) Cópia do Consentimento Informado e do Termo de Aceitação, quando aplicável;
g) Contrato de prestação de serviços;
h) Plano individual de intervenção;
i) Registos relativos à evolução do estado de saúde do utente no âmbito dos respetivos planos individuais de cuidados;
j) Nota de alta.

2 - O processo individual de cuidados continuados do utente deve ser permanentemente atualizado, sendo que, no que reporta a registo de observações, prescrições, administração de terapêutica e prestação de serviços e cuidados, deve ser anotada a data e a hora em que foram realizados, bem como a identificação clara do seu autor.

3 - O processo individual é de acesso restrito nos termos da legislação aplicável.

4 - As unidades e equipas prestadoras asseguram o arquivo do processo individual do utente, em conformidade com a legislação vigente.